Formuláře ke stažení
Tiskopisy pro nadstandardy a bonusy
- Žádost o úhradu preventivní péče (1) (Tento formulář vyplňujte po uložení do PC a s podporou Javascriptu)
- Žádost o úhradu preventivní péče (2) (Tento formulář vyplňujte bez podpory Javascriptu)
- Tiskopis potvrzení celiakie
- Tiskopis potvrzení nízkobílkovinná dieta
- Tiskopis potvrzení příměstského sportovního tábora
- Tiskopis-potvrzení-kurz-plavání.xlsx
- Tiskopis potvrzení školky v přírodě
- Tiskopis potvrzení školy v přírodě-prázdninové pobyty
- Žádost o realizaci úhrad bezhotovostním způsobem
- Souhlas s převedením limitu pro děti a mládež do 18 let
- Souhlas s převedením limitu pro dospělé nad 18 let
- Žádost o poskytnutí příspěvku na lázeňský pobyt pro chronicky nemocné nad 19 let
- Tiskopis příspěvek na lázeňský pobyt lékař
- Tiskopis příspěvek na lázeňský pobyt prohlášení po pobytu
- Žádost o poskytnutí příspěvku na lázeňský pobyt do 18 let
- Tiskopis příspěvek na lázeňský ozdravný pobyt lékař
- Tiskopis příspěvek na lázeňský ozdravný pobyt prohlášení po pobytu
- Žádost o poskytnutí příspěvku na přímořský pobyt
- Tiskopis příspěvek na moře lékař
- Tiskopis příspěvek na moře prohlášení po pobytu
- Žádost o poskytnutí příspěvku na hory
- Tiskopis příspěvek na hory lékař
- Tiskopis příspěvek na hory prohlášení po pobytu
- Tiskopis příspěvek na lázeňské pobyty seniorů žádost
- Tiskopis příspěvek na lázeňské pobyty seniorů lékař
- Registrační list Programu 90 (list musí být podepsán pojištěncem i registrujícím pracovištěm)
- Potvrzení o splnění dílčích kritérií pro čerpání příspěvku - Zdraví 90
- Čestné prohlášení k nákupu potravin celiaků
- Čestné prohlášení k nákupu potravin pro nízkobílkovinnou dietu
- Tiskopis informace o výši zůstatku
- Tiskopis oznámení změny pojištěnce
- Čestné prohlášení péče o dítě
- Souhlas zákonného zástupce nezletilého pacienta staršího 15 let
- Zmocnění pro přístup k osobním údajům v my213
- Žádost pojištěnce o zajištění dostupnosti zdravotních služeb
- Čestné prohlášení osoby pobírající dávky v hmotné nouzi
