Úhrada služeb

Posuzování žádostí o úhradu zdravotních služeb

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen 'zákon o veřejném zdravotním pojištění') stanovuje případy, kdy jsou zdravotní pojišťovny povinny posoudit úhradu požadovaných zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a to na základě doručené žádosti o jejich úhradu od pojištěnců nebo příslušných poskytovatelů. Je nutné zdůraznit, že k tomuto posouzení standardně dochází před poskytnutí požadované zdravotní služby. Tato povinnost vychází z ust. § 19 tohoto zákona, kdy jsou v jeho odst. 1 přímo konkretizovány případy zdravotních služeb, na které se uvedené posouzení vztahuje. Z tohoto vyplývá, že nelze vyhovět žádostem o úhradu zdravotních služeb, které byly podány až po jejich poskytnutí (mimo stanovenou výjimku v ust. §19 odst. 2).

Případy, kdy zdravotní pojišťovna posuzuje úhradu zdravotní služby před jejím poskytnutím jsou:

• zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazených podle § 16,
• pobyt průvodce pojištěnce staršího 6 let podle § 25,
• stanovené případy lůžkové léčebně rehabilitační péče podle § 33,
• zdravotní péči poskytované v dětských odborných léčebnách a ozdravovnách podle § 34 s výjimkou přeložení pojištěnce z hospitalizace do dětské odborné léčebny,
• nezbytná letecká doprava podle § 36 odst. 3 písm. a),
• léčivé přípravky, u kterých byla tato podmínka úhrady stanovena v řízení podle části šesté,
• vyjmenované zdravotní výkony podle přílohy č. 1 k tomuto zákonu,
• vyjmenované zdravotnické prostředky předepisované na poukaz podle zákona o kategorizaci zdravotnických prostředků,
• vyjmenované stomatologické výrobky podle přílohy č. 3 k tomuto zákonu,
• léčivé přípravky s obsahem léčebného konopí, pokud překračuje limit stanovený v § 32b odst. 1,
• převozy ze zahraničí podle § 36 odst. 5,
• prodloužení dlouhodobé lůžkové péče poskytované centrem komplexní péče o děti podle § 15 odst. 21.

Zdravotní pojišťovny, tedy i RBP, zdravotní pojišťovna (dále jen 'RBP'), zachovávají stanovený procesní postup při rozhodování o žádostech, který se řídí § 19 zákon o veřejném zdravotním pojištění.   V případě, že zdravotní pojišťovna nevydá do 15 dnů od doručení žádosti pojišťovně souhlas s poskytnutím požadované zdravotní služby, postupuje dále při vyřízení věci dle pravidel zákona č. 500/2004 Sb., správní řád (dále jen 'správní řád').

Z tohoto vyplývá, že je nutné si v rámci žádosti o úhradu zdravotní služby vždy uvědomit, že zdravotní pojišťovna má nejméně 15 dnů na posouzení jednotlivé žádosti a bude-li dále řešena ve správním řízení, lhůta se ještě prodlužuje. Souhlas s poskytnutím zdravotní služby může být vydán tehdy, jestliže žádost obsahuje veškeré nutné údaje a potřebné podklady pro rozhodnutí a tehdy, jsou-li splněny podmínky pro poskytnutí a úhradu předmětné zdravotní služby. Jestliže tak žadatel požaduje, aby byla zdravotní služba poskytnuta dříve než v minimální uvedené lhůtě 15 dnů, nemusí být zdravotní služba před požadovaným poskytnutím schválena a žádosti nemusí být vyhověno. Je tak nutné podat žádost v dostatečném časovém předstihu.

Postup RBP jako správního orgánu a účastníka řízení ve vedeném správním řízení o žádosti o úhradu zdravotních služeb:

I. Podání žádosti:

Písemnou žádost může žadatel zaslat či podat přímo do sídla RBP nebo na její kteroukoliv pobočku v listinné podobě či ji může zaslat do datové schránky RBP. Jiné elektronické způsoby doručení jsou zpravidla spojeny s nutností opatření zprávy tzv. uznávaným elektronickým podpisem, anebo doplnění listinným originálem.

V případě zjištění nedostatků či vad podané žádosti RBP pomůže žadateli nedostatky odstranit, nebo žadatele vyzve k odstranění těchto nedostatků v určité lhůtě.

II. Zahájení řízení:

Řízení o žádosti na úhradu zdravotní služby je zahájeno dnem, kdy byla žádost podána, resp. doručena do RBP. Žádost pojištěnec podává zpravidla prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb, svého ošetřujícího lékaře. Z žádosti musí být zřejmé následující údaje:

1. kdo ji podává  - identifikace pojištěnce, kterého se žádost týká – jméno, příjmení, datum narození, popř. číslo pojištěnce, místo trvalého pobytu, popř. doručovací adresa, identifikace poskytovatele zdravotních služeb,
2. které věci se týká - předmět žádosti,
3. co se žádostí navrhuje - včetně podrobného odůvodnění žádosti a doložení potřebných příloh nezbytných k rozhodnutí o žádosti, např. zdravotnická dokumentace, vyjádření lékaře apod.,
4. datum a podpis.

III. Role pojištěnce a poskytovatele zdravotních služeb: 

Je třeba mít na zřeteli, že účastníkem řízení je vždy pojištěnec, o jehož nároku na úhradu požadované zdravotní služby se rozhoduje. Poskytovatel, který pojištěnci poskytuje zdravotní služby, je povinen pojištěnci a zdravotní pojišťovně poskytnout součinnost za účelem vedení řízení.  Typicky tak na základě výzvy k doplnění dokládá nutné podklady např. lékařské zprávy, záznamy, propouštěcí zprávy, medicínské studie apod.

S ohledem na uvedené je nutno si uvědomit, že aktivně legitimován k podání odvolání proti rozhodnutí RBP jako správního orgánu v řízení o úhradě požadované zdravotní služby je pouze pojištěnec. Poskytovatel může podat odvolání pouze v případě zmocnění k tomuto úkonu od pojištěnce.

IV. Přerušení řízení:

RBP jako správní orgán může správní řízení usnesením přerušit, a to na dobu nezbytně nutnou. Po dobu přerušení lhůty pro vydání rozhodnutí neběží. V řízení se dále pokračuje buď na základě žádosti žadatele o pokračování v řízení, nebo po uplynutí lhůty stanovené v usnesení o přerušení správního řízení.

V. Zastavení řízení:

RBP jako správní orgán může dále správní řízení usnesením zastavit. Důvodem pro zastavení řízení může být například skutečnost, že žadatel ve stanovené lhůtě neodstranil podstatné vady své žádosti, které brání v pokračování v řízení, žadatel vzal svou žádost zpět, podaná žádost je zjevně právně nepřípustná nebo se žádost stala bezpředmětnou.

VI. Rozhodnutí o úhradě zdravotní služby:

RBP jako správní orgán musí mít v případě rozhodnutí o žádosti shromážděny veškeré podklady, z nichž lze zjistit stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a který umožňuje požadované rozhodnutí vydat, tj. žádosti vyhovět či nevyhovět. RBP se jako správní orgán řídí lhůtami pro vydání rozhodnutí, kdy rozhodnutí vydá do 30 dnů od zahájení řízení. Ve zvlášť složitých případech se lhůta pro vydání rozhodnutí prodlužuje až na 60 dnů od zahájení řízení.

Jestliže správní orgán žádosti zcela vyhověl, končí správní řízení tím, že se kladné písemné rozhodnutí doručí žadateli a poskytovateli zdravotních služeb, prostřednictvím kterého pojištěnec žádost podal.

Rozhodnutí o žádosti, která se celá nebo částečně zamítá, obsahuje výrokovou část (samotné rozhodnutí o žádosti), odůvodnění (důvody a skutečnosti pro zamítnutí žádosti//částečné schválení) a poučení o opravném prostředku (pro odvolání). Rozhodnutí o zamítnutí žádosti se doručuje žadateli do příslušné datové schránky, má-li takovou zřízenu, v listinné podobě do vlastních rukou.

Rozhodnutí, které bylo žadateli řádně doručeno, a žadatel proti němu nepodal v zákonné lhůtě odvolání, se stává pravomocným. Rozhodnutí se zasílá na vědomí také poskytovateli zdravotních služeb, prostřednictvím kterého pojištěnec žádost podal.

VII. Odvolání:

Pojištěnec má právo proti rozhodnutí správního orgánu, kterým byla úhrada požadované zdravotní služby zamítnuta, byť i částečně, podat odvolání, a to ve lhůtě do 15 dnů od doručení tohoto rozhodnutí.

Obsahem tohoto odvolání musí být mimo obecné náležitostí odvolání ( tj. jméno, příjmení odvolatele, datum narození, příp. číslo pojištěnce, trvalý pobyt, příp. doručovací adresa atd) označení rozhodnutí, proti kterému rozhodnutí odvolání směřuje, v jakém rozsahu ho odvolatel napadá a v čem spatřuje rozpor s právními předpisy nebo nesprávnost rozhodnutí či řízení, jež mu předcházelo.

Odvolatel může formou přílohy odvolání doložit další  dokumenty, které mohou odůvodňovat jeho žádost, a to např. lékařské zprávy, záznamy apod., které při posuzování  neměla  RBP k dispozici. Jestliže se pojištěnec nechá  pro účely odvolacího řízeného zastoupit, musí být doložena i plná moc udělená tomuto zmocněnci.

Odvolacím orgánem je dle zákona o veřejném zdravotním pojištění revizní komise. Revizní komise je dle ust. § 20 odst. 1 tohoto zákona j pětičlenná, 4 členy jmenuje výkonný ředitel RBP a jeden člen je jmenován ministrem zdravotnictví. Nejvíce 2 členové  této komise mohou být zaměstnanci RBP  v pracovním poměru. Člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu právo a právní věda nebo musí mít způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle jiného právního předpisu. Alespoň jeden člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu všeobecné lékařství a alespoň jeden člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu právo a právní věda. K přijetí rozhodnutí je třeba souhlasu nadpoloviční většiny všech jejích členů. Je tak zřejmé, že tímto zákon zajišťuje jak příslušnou odbornost jednotlivých členů, tak jistou nezávislost v rozhodování o zdravotních službách ve vazbě na prvoinstanční řízení.

Revizní komise může napadané rozhodnutí o úhradě zdravotní služby zrušit a řízení zastavit, či rozhodnutí zruší a věc vrátí orgánu prvního stupně, rozhodnutí sama změní nebo odvolání zamítne a rozhodnutí potvrdí. Proti rozhodnutí o odvolání se nelze dále odvolat, rozhodnutí je pravomocné, jestliže bylo oznámeno odvolateli. Proti rozhodnutí odvolacího správního orgánu se lze aktivně bránit žalobou u správního soudu.

VIII. Žádosti dle ust. § 16 – tzv. výjimečná úhrada zdravotní služby

U žádostí podaných na základě § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění musí být  splněny kumulovaně zákonné podmínky. Tedy,  že zdravotní služba, o níž je žádáno, není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, jedná se o výjimečný případ a požadovaná zdravotní služba je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Za jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu se považuje taková zdravotní služba, u níž je předpoklad, že oproti alternativní hrazené zdravotní službě prodlouží život pojištence, zachová nebo zlepší jeho zdravotní stav či zmírní jeho utrpení.

Při posuzování žádosti podané na základě § 16 zákona je žadatel povinen zejména doložit doporučení příslušného specializovaného centra k navržené zdravotní službě s předpokládanou výši úhrady, tj. cenou jinak nehrazené zdravotní služby dle kalkulace či dodacího listu.

IX. Posuzování žádosti na zpětnou úhradu zdravotní služby

Zákon o veřejném zdravotním pojištění stanovuje v ust. § 19 odst. 2 výjimku, kdy lze žádat o úhradu zdravotní služby i po jejím poskytnutí. Tento výjimečný postup však lze aplikovat pouze v případě tzv. neodkladné péče, kterou je rozuměna taková péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život, které by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo způsobují náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí.

O této skutečnosti následně příslušný poskytovatel zdravotních služeb informuje zdravotní pojišťovnu, která posoudí, zda byly splněny podmínky pro její úhradu s výjimkou v tomto případě jejího předchozího posouzení.

Ochranné limity

1. Ochranný limit na započitatelné doplatky od 1.1.2025

Od 1. ledna 2025 vstoupila v platnost nová legislativa, která mění způsob vracení přeplatků za léky. Nově pacienti nebudou muset čekat po překročení limitu započitatelných doplatků na složenku nebo převod na účet od pojišťovny, ale rovnou budou vypořádány v lékárně. Celkový doplatek bude v lékárně po překročení limitu pacientům rovnou snížen o jeho započitatelnou část automaticky - probíhá přes systém eRecept.

Doplatek a započitatelný doplatek není to samé. Doplatek je část ceny léku, kterou pacient musí zaplatit v lékárně. Jeho výše je vyjádřena jako rozdíl mezi cenou léku a jeho úhradou ze zdravotního pojištění. V každé skupině léků je vždy jeden lék nejlevnější a má tudíž také nejnižší doplatek. Právě tento nejnižší doplatek, který je označován jako „započitatelný doplatek“, se u všech léků ve stejné skupině započítává do ochranného limitu pacienta. Po jeho překročení bude v lékárně rovnou snížen celkový doplatek o tuto započitatelnou část. I po překročení limitu tak budou pacienti doplácet, nebudou však muset čekat na vratky od zdravotních pojišťoven.

Existují výjimky:

• Pokud je alespoň jeden z těchto léků plně hrazen zdravotním pojištěním (tedy bez doplatku), započitatelný doplatek je nula — i když si pacient koupí jiný lék s doplatkem.
• Pokud lékař na receptu vyznačí, že předepsaný lék nelze nahradit, započítává se doplatek v plné výši.
• Pokud lék spadá mezi podpůrné/doplňkové (vyhláška č. 385/2007 Sb.), doplatky se započítávají do limitu pouze u osob 65+.

Ochranný limit znamená maximální částku započitatelných doplatků za rok, které pacient zaplatí. Jakmile limit dosáhne — další započitatelné doplatky platí zdravotní pojišťovna. Od 1. 1. 2025 sleduje ochranný limit i částky započitatelných doplatků Státní ústav pro kontrolu léčiv v systému eRecept. Jeho výše je daná zákonem o veřejném zdravotním pojištění a liší se podle věku klientů.

*) U pojištěnců, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně a doložili tuto skutečnost kopií rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně, a u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, ale nejsou poživateli invalidního důchodu z jiných důvodů a doložili tuto skutečnost kopií posudku o posouzení zdravotního stavu (od doby doložení dané skutečnosti a jen po dobu jejího trvání)

2. Ochranný limit na doplatky u osob s invaliditou

Ochranný limit na započitatelné doplatky za částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely je stanoven zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

Od 1. 1. 2025 začíná Státní ústav pro kontrolu léčiv evidovat započitatelné doplatky přímo v systému eRecept. Jakmile pojištěnec dosáhne příslušného limitu, další započitatelné doplatky již nehradí.

Výše ochranného limitu u invalidů

Od 1. 1. 2020 platí snížený limit 500 Kč pro pojištěnce, kteří pobírají invalidní důchod pro invaliditu třetího stupně a doručili zdravotní pojišťovně kopii rozhodnutí, nebo byli uznáni invalidními ve 2. či 3. stupni, avšak nesplnili podmínky pro přiznání invalidního důchodu, a tuto skutečnost doložili posudkem o posouzení zdravotního stavu.

Pokud pojištěnec své invalidity nedoloží, uplatní se standardní věkové limity, které zůstaly beze změny:

• 1 000 Kč – děti do 18 let a osoby nad 65 let (včetně roku dosažení věku),
• 500 Kč – pojištěnci od 70 let,
• 5 000 Kč – ostatní pojištěnci.

Invalidní osoby ve věku nad 70 let již nic dokládat nemusí, protože na ně limit 500 Kč platí automaticky z důvodu věku.

Prokázání nároku na snížený limit

Pojištěnci musí své zdravotní pojišťovně sami předložit doklady, které potvrzují jejich stupeň invalidity. Při změně zdravotní pojišťovny je nutné doložit nárok i nové pojišťovně.

Je třeba předložit zákonem určené doklady, jako kopii rozhodnutí o invalidním důchodu (3. stupeň), nebo kopii posudku, kterým byl pojištěnec uznán invalidním ve 2. nebo 3. stupni.

Snížený limit se přiznává od prvního dne měsíce následujícího po měsíci, kdy je údaj o invaliditě zaevidován v systému eRecept.

Za nezletilé osoby a osoby s omezenou svéprávností vše vyřizuje jejich zákonný zástupce. Pojišťovna musí obdržet také rodný list dítěte, nebo soudní rozhodnutí o svěření do péče (případně doklad instituce, která má pojištěnce v péči).

Oznámení zániku nároku

Pojištěnec musí zdravotní pojišťovně nahlásit ztrátu nároku na snížený limit a doložit ji příslušným dokumentem. Pokud již není příjemcem invalidního důchodu třetího stupně, musí tuto změnu oznámit do 8 dnů od nabytí právní moci rozhodnutí a doložit ji kopií rozhodnutí. Změnu skutečností u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve 2. nebo 3. stupni, ale důchod nepobírali, je nutné oznámit do 8 dnů od obdržení informace o změně a přiložit příslušný posudek.

Přímá platba u smluvního poskytovatele

Smluvní poskytovatel zdravotních služeb nesmí požadovat ani přijmout úhradu za zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

V případě, že pojištěnec požádá o refundaci přímé platby u smluvního poskytovatele:

• revizní pracovník posoudí, zda šlo o hrazenou zdravotní službu,
• pojištěnci je písemně sdělen výsledek posouzení,
• pokud šlo o hrazenou péči, je pojištěnec poučen, aby požadoval vrácení částky přímo po poskytovateli,
• RBP současně informuje poskytovatele o porušení smluvních a zákonných povinností.

Přímá platba u nesmluvního poskytovatele

RBP může pojištěnci refundovat náklady vynaložené u nesmluvního poskytovatele pouze za splnění zákonných podmínek, a to maximálně do výše, kterou by uhradila smluvnímu poskytovateli.

Refundace je možná zejména tehdy, pokud:

• byla poskytnuta neodkladná péče,
• pojištěnec neměl reálnou možnost obrátit se na smluvního poskytovatele,
• poskytovatel požadoval přímou úhradu v rozporu s právními předpisy,
• pojištěnec náklady řádně doložil.

V jiných, než neodkladných případech má pojištěnec povinnost si předem ověřit, zda je poskytovatel smluvním partnerem RBP. Pokud tak neučiní, nelze přímé platby zpětně uhradit. RBP v rámci posouzení žádosti ověřuje také to, zda byl zdravotní výkon vykázán a případně uhrazen ze strany pojišťovny. O výsledku je pojištěnec vždy písemně informován.

Pokud má pojištěnec problém se zajištěním smluvního poskytovatele zdravotních služeb, doporučujeme:

• ověřit smluvního poskytovatele služeb, 
• nebo přímo kontaktovat RBP.